서식1		지원프로그램 신청 공문(기업별 자체 양식 사용 가능) ※ 제출 시 삭제

주식회사 ○○○○(회사명 기입) (우편번호) 00000 경남00시 00번지 ☏(055)000-000 FAX(055)/(052)000-000 (담당자: )
수 신 :	(재)경남테크노파크 원장(조선해양본부장)
참 조 :
발 신 :	(주)00 회사명 ㅇㅇㅇ
시행일자 :	(2025. . .)	문서번호 :
제 목 :	경남 수산부산물 재활용 규제자유특구 사업화지원 프로그램 지원신청

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 당사가 지정 받은 ‘경남 수산부산물 재활용 실증 규제특례’와 관련하여 아래와 같이 경남 수산부산물 재활용 규제자유특구 사업화지원 프로그램을 신청합니다.

가. 사 업 명 : 규제자유특구혁신사업육성 사업화지원사업(경남 수산부산물 재활용 실증)

나. 지원분야 : 책임보험

다. 세부내용 : 상세내용 ‘붙임’ 참조

붙 임 : 1.지원신청서 및 실증특례확인서 각 1부
2.개인정보 이용동의서 1부
3. 책임보험 보험료 지급 청구서 1부
4. 보험 청약서 1부
5. 사업자 등록증 1부
6. 책임보험 완납 증명서 1부.  끝.

(공문예시임. 지원기업 자체양식의 공문으로 발송 가능함)

2025   년   월   일

(주)      00000000                (인)

서식2		지원프로그램 신청 양식 ※ 제출 시 삭제

경남 수산부산물 재활용 규제자유특구 기업지원 신청서
사업명	규제자유특구혁신사업육성 사업화지원사업
	(과제명) 경남 규제자유특구혁신사업 육성(기업지원)사업
프로그램	지원 희망분야	□책임보험
	지원희망 우선순위	신청프로그램			제품명(개발기술명)								신청금액 (천원)							기업부담금 (천원)
	1	책임보험			경남 수산부산물 재활용 규제자유특구 책임보험 가입 지원								000							000
	2
	3
	계
	* 필수조건 : 기업부담금은 신청금액 대비 20% 이상으로 설정 (책임보험)
신청기업 기본정보	기업명							대표자 성명
	주소			(우 □□□□□)
	사업자등록번호							법인등록번호
	설립일							기업형태							□ 법인						□ 개인
	업태/업종명							KSIC 코드
	주생산품
	기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)			□ 연구소			□ 전담부서				□ 없음			설립일				0000.00.00
실무담당자	성명							전화
	휴대전화							E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도			2023년				2024년									2025년(예상)
	매출액(내수+수출)
	수출	수출액
		주요품목
		주요수출국
	연구개발비
	종업원수
고용현황 (신청일기준)	연구인력(A)		생산인력(B)			마케팅인력(C)				기타인력(D)						계(A+B+C+D)
최근 3년내 기업지원 수혜이력*	산업분야		지원 프로그램		지원기관명				제품명 (서비스명)			지원기간							지원금액 (천원)
												‘00.00.~’00.00
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2025년 00월 00일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)경남테크노파크 원장 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

서식3		개인정보 이용동의서 ※ 제출 시 삭제

기업(대표) 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용동의서 ※ 본 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려드립니다.
성명	직위	본과제 역할	전화번호	생년월일(성별)	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자		yy.mm.dd(남)
		실무담당자		yy.mm.dd(여)
당사는 지역산업지원사업의 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수 하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인 정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집ㆍ조회 및 활용 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 ①지원신청서 기재내용(기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 대표자의 성명, 휴대전화번호, 전화번호, 생년월일, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 ②사업 참여(신청 및 지원)기업에 대한 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창ㆍ휴ㆍ폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등, 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관 및 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의하고, 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 관련 정보를 수집하는데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 20 년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) 경남테크노파크 원장 귀하

서식4		책임보험 보험료 지급 청구서

책임보험 보험료 지급 청구서 ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청인		이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
		주소
		대표자			전화번호			전자우편
지역혁신 성장사업 또는 지역전략 산업 등		명칭
		유형	[ ] 제품인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ ] 제품과 서비스가 융합된 경우 [ ] 기타
		주요내용
책임보험 가입 증명		책임보험 가입 보험사
		책임보험 가입 일자 및 보장 내용
「규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법」 시행령 제60조의5항에 따라 책임보험 보험료 지급을 요청합니다.
2025년 월 일
신청인 성명							(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관				귀하
붙임서류	1. 책임보험 가입 증명서(보험사 등 관련 기관으로부터 수신한 공문서, 전자우편 등의 자료) 2. 책입보험 완납 증명서 3. 중소기업 확인서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]